O que é plano de saúde
Segundo o artigo 1º da Lei 9.656/1998, plano privado de assistência à saúde é a prestação continuada de serviços ou a cobertura de custos assistenciais, a preço pré ou pós-estabelecido, por prazo indeterminado. O consumidor pode usar profissionais e serviços da rede credenciada ou receber reembolso, conforme o contrato.
O mesmo artigo diz que, além da lei do setor, vale também o Código de Defesa do Consumidor. Por isso, cláusula abusiva e informação incompleta no contrato podem ser questionadas no Procon.
A ANS explica que o setor funciona de forma mutualista: um grupo de pessoas paga mensalidade, e os custos de quem usa os serviços são diluídos entre o grupo. Não é uma poupança, e o valor pago não fica guardado para você.
Tipos de plano quanto à contratação
A forma de contratar muda carência, reajuste e rescisão. As fontes da ANS tratam três formas:
- Individual ou familiar: você contrata direto com a operadora, para você e sua família.
- Coletivo empresarial: a empresa contrata o plano como benefício para os empregados. Também inclui empresários individuais.
- Coletivo por adesão: entidades de caráter profissional, classista ou setorial contratam, e os associados aderem. Pode haver uma administradora de benefícios no meio.
Contratos feitos antes de 2 de janeiro de 1999 seguem, em boa parte, o que está escrito neles. Os contratos novos e os adaptados seguem a Lei 9.656/1998.
Tipos de cobertura (segmentação)
A segmentação diz o que o plano cobre. Segundo a ANS, o plano pode ser ambulatorial, hospitalar sem obstetrícia, hospitalar com obstetrícia, exclusivamente odontológico ou referência, além de combinações entre eles.
- Ambulatorial: consultas, exames, tratamentos e procedimentos sem internação. A ANS informa que a emergência é coberta até as primeiras 12 horas de atendimento.
- Hospitalar sem obstetrícia: internação, exceto parto. A lei não admite limite de tempo de internação.
- Hospitalar com obstetrícia: internação com parto. Inclui cobertura ao recém-nascido, filho natural ou adotivo, nos primeiros 30 dias após o parto.
- Referência: assistência ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, em enfermaria.
- Odontológico: consultas, exames e tratamentos dentários do Rol da ANS.
Só os planos hospitalares e o referência dão direito a internação. Veja também a área geográfica de cobertura (municipal, estadual, nacional) e a rede credenciada.
Carências: quanto tempo esperar
Carência é o tempo que você espera para ser atendido em determinado procedimento. A ANS informa que os prazos máximos são estes:
| Situação | Carência máxima |
|---|---|
| Urgência (acidente pessoal ou complicação da gestação) e emergência (risco imediato de vida ou lesão irreparável) | 24 horas |
| Parto a termo | 300 dias |
| Demais situações | 180 dias |
São limites máximos. A operadora pode cobrar menos. Em planos individuais ou familiares há carência. Em coletivos empresariais com 30 ou mais beneficiários, não há carência para quem pede o ingresso em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa. Nos coletivos por adesão, a carência pode ser dispensada se o ingresso ocorrer em até 30 dias da celebração do contrato ou no aniversário dele.
Doença ou lesão preexistente
Doença preexistente é aquela que você já conhece ao contratar o plano. Você precisa declará-la na Declaração de Saúde. A operadora não é obrigada a dar cobertura total, mas deve oferecer a Cobertura Parcial Temporária (CPT) ou um agravo, que é um acréscimo na mensalidade.
A CPT suspende, por até 24 meses, apenas procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia e cirurgias ligados à doença declarada. Pelo artigo 11 da Lei 9.656/1998, depois de 24 meses de vigência a operadora não pode excluir cobertura de doença preexistente, e cabe a ela provar que você conhecia a doença.
O que o plano deve cobrir
A ANS mantém o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, lista de consultas, exames e tratamentos que os planos devem oferecer conforme a segmentação. Vale para planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999 e para os adaptados à lei.
A Lei 9.656/1998, com redação da Lei 14.454/2022, trata do rol como referência básica. Para tratamento prescrito que não está no rol, o artigo 10 prevê que a operadora autorize a cobertura quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas ou recomendação de órgãos como a Conitec. O texto compilado da lei remete à ADI 7265, ação em andamento no Supremo, então confira a norma e a decisão mais recentes.
Outros pontos que a lei e a ANS tratam:
- Urgência e emergência: cobertura obrigatória, conforme o artigo 35-C.
- Planejamento familiar: também de cobertura obrigatória, no mesmo artigo.
- Órteses e próteses ligadas ao ato cirúrgico: em planos regulados pela lei, a cobertura é obrigatória.
- Reembolso: nos limites do contrato, em urgência e emergência quando não for possível usar a rede, em até 30 dias após a documentação.
Prazos máximos para ser atendido
Depois da carência, a ANS fixa prazos máximos, em dias úteis, para o atendimento na rede conveniada:
| Atendimento | Prazo máximo |
|---|---|
| Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) | 7 dias úteis |
| Consulta nas demais especialidades | 14 dias úteis |
| Exames de laboratório de análises clínicas | 3 dias úteis |
| Demais exames e terapias ambulatoriais | 10 dias úteis |
| Procedimentos de alta complexidade e internação eletiva | 21 dias úteis |
| Urgência e emergência | Imediato |
Se a rede não tiver vaga no prazo, a ANS orienta pedir ajuda à operadora, que deve indicar profissional ou estabelecimento, mesmo fora da rede, e arcar com o custo.
Quanto custa e como o preço muda
Não há uma tabela de preços única. Segundo a ANS, a mensalidade depende do tipo de cobertura, da faixa etária e da rede conveniada. A proposta e o contrato trazem o valor. Para comparar planos na sua região, use o Guia de Planos da ANS, que não faz contratação online.
O preço pode mudar de dois modos:
- Reajuste anual por variação de custos. Em planos individuais ou familiares, a ANS define o percentual máximo, e o reajuste só vale no aniversário do contrato. Em coletivos com menos de 30 beneficiários, a operadora agrupa os contratos e aplica o mesmo índice. Em coletivos com 30 ou mais, o índice é negociado entre as partes, e a operadora deve entregar a memória de cálculo.
- Variação por mudança de faixa etária. Precisa estar prevista no contrato. Para contratos após 1º de janeiro de 2004, são 10 faixas, de 0 a 18 anos até 59 anos ou mais, e o valor da última não pode ser mais de seis vezes o da primeira. Quem tem mais de 60 anos e participa do plano há mais de dez não sofre variação por faixa etária (art. 15 da Lei 9.656/1998).
Troca de plano e portabilidade de carências
Portabilidade de carências é contratar um novo plano sem cumprir novas carências nem cobertura parcial temporária. Segundo a ANS, os requisitos incluem mensalidades em dia, contrato ativo e prazo mínimo de permanência, que é de 2 anos na primeira portabilidade. Há exceções, como cancelamento de plano coletivo ou falecimento do titular, em que basta estar em dia.
O primeiro passo é consultar o Guia de Planos, no módulo de portabilidade. Depois, procure a operadora escolhida. Veja as regras completas na Resolução Normativa 438/2018 da ANS.
Como reclamar quando o plano não cumpre
- Reclame com a operadora e peça o número de protocolo.
- Guarde provas: negativa por escrito, mensagens, exames e pedido médico.
- Registre a queixa na ANS pelo Disque ANS, 0800 701 9656 (segunda a sexta, das 9h às 17h), ou pelo atendimento eletrônico. Para pessoas com deficiência auditiva, o número é 0800 021 2105.
- Acompanhe a NIP. A reclamação gera uma Notificação de Intermediação Preliminar. A operadora tem 5 dias úteis para demandas assistenciais e 10 para as demais, segundo a ANS.
- Procure o Procon ou a Defensoria Pública se o problema continuar.
Erros comuns
- Contratar sem ler a segmentação e descobrir depois que o plano não cobre internação.
- Não declarar doença preexistente na Declaração de Saúde.
- Confundir o prazo da carência com o prazo de atendimento da ANS.
- Aceitar reajuste sem pedir a memória de cálculo, em plano coletivo.
- Deixar de anotar o protocolo ao falar com a operadora.
Glossário rápido
- Operadora: empresa que vende e administra o plano.
- Beneficiário: quem usa o plano, titular ou dependente.
- Rede credenciada: hospitais, laboratórios e médicos ligados ao plano.
- Rol da ANS: lista de procedimentos de cobertura obrigatória.
- Agravo: acréscimo temporário na mensalidade, no lugar da CPT.
- Portabilidade: troca de plano sem novas carências.
Próximos passos
Antes de contratar ou trocar, peça a proposta por escrito, compare no Guia de Planos da ANS e confira a rede credenciada. Se houver conflito com a operadora, a ANS e o Procon são os caminhos. Este conteúdo é informativo e não substitui a orientação de advogado, do Procon ou da Defensoria Pública.
Veja também os verbetes sobre o Código de Defesa do Consumidor e o Procon.
